O que é segurança clínica? Ferenczi e a clínica do trauma

Por Dra. Sandra Barilli | Instituto Barilli

Uma interpretação pode estar teoricamente correta e, ainda assim, chegar em um momento em que o paciente não consegue recebê-la. O que sustenta o terapeuta diante dessa possibilidade?

A segurança clínica é uma construção contínua que envolve conhecimento teórico, escuta, vínculo terapêutico, limites éticos e capacidade de avaliar o momento de cada intervenção.

Na clínica do trauma, as contribuições do psicanalista Sándor Ferenczi ajudam a compreender por que a postura do terapeuta e a qualidade da relação estabelecida com o paciente merecem tanta atenção quanto a técnica utilizada.

Ao longo deste artigo, quero compartilhar algumas reflexões sobre o que significa construir segurança clínica, especialmente quando estamos diante de pessoas que carregam histórias de sofrimento e experiências traumáticas.

O que é segurança clínica na prática terapêutica?

Imagine a seguinte situação.

Uma pessoa chega ao consultório e começa a compartilhar uma experiência bastante dolorosa. Enquanto fala, demonstra emoção, suas mãos tremem e algumas frases ficam incompletas. Em determinado momento, o silêncio ocupa o espaço da sessão.

Diante dessa situação, o terapeuta reconhece elementos importantes da narrativa e começa a construir uma hipótese sobre o sofrimento apresentado.

Entretanto, surge uma dúvida: seria melhor compartilhar essa interpretação naquele instante ou aguardar?

Talvez você já tenha vivido algo semelhante em sua prática.

Mesmo depois de muitos anos de estudo, algumas situações clínicas continuam nos fazendo pensar. Considero importante que seja assim, pois cada encontro terapêutico apresenta uma história singular.

Ao longo da minha trajetória como psicóloga, psicanalista e pesquisadora dos traumas da infância, fui compreendendo que o conhecimento precisa permanecer acompanhado de uma disposição genuína para escutar.

A experiência acumulada pode nos ajudar a reconhecer movimentos psíquicos. Contudo, precisamos cuidar para que aquilo que já sabemos não se sobreponha à singularidade da pessoa que está diante de nós.

Nesse sentido, a segurança clínica se desenvolve no encontro entre o conhecimento e a responsabilidade de reconhecer aquilo que ainda não sabemos.

Para construir essa segurança, precisamos compreender o sofrimento apresentado, avaliar os riscos, sustentar limites profissionais e permanecer atentos aos efeitos das nossas intervenções.

Além disso, esse processo exige estudo, análise pessoal, supervisão e disposição para rever hipóteses.

Por que Sándor Ferenczi é tão importante para a clínica do trauma?

Sándor Ferenczi foi um médico e psicanalista húngaro, nascido em 1873, que manteve uma relação intelectual próxima com Sigmund Freud.

Ao longo de sua trajetória, desenvolveu contribuições importantes para a compreensão do trauma psíquico, especialmente em situações de violência, desamparo e sofrimento nas relações humanas.

Seus estudos dedicaram atenção às experiências em que a pessoa traumatizada encontra dificuldades para expressar, compreender ou elaborar aquilo que viveu.

Uma das perguntas que atravessam sua obra é particularmente importante para quem trabalha com traumas difíceis:

Em seu trabalho Confusão de línguas entre os adultos e a criança, apresentado em 1932 e publicado em 1933, Ferenczi examinou as consequências psíquicas da violência cometida por adultos contra crianças.

Nessa formulação, o autor distingue a linguagem da ternura infantil da linguagem da paixão sexual imposta pelo adulto abusador. Dessa maneira, evidencia a violência da situação e a responsabilidade de quem a comete.

Outro aspecto fundamental de sua teoria é o desmentido.

Quando uma criança tenta comunicar uma experiência dolorosa e encontra descrédito, negação ou indiferença, seu sofrimento pode ser agravado.

Por essa razão, a leitura de Ferenczi nos convida a refletir sobre o lugar da escuta na clínica.

Como acolher alguém que aprendeu a desconfiar da própria experiência? De que maneira podemos construir uma relação terapêutica em que suas palavras sejam consideradas sem julgamento ou imposição de interpretações?

Essas perguntas continuam relevantes para os terapeutas contemporâneos.

O que Ferenczi nos convida a observar?

Na leitura que faço de sua obra, encontro uma preocupação constante com a maneira como o sofrimento do paciente é recebido.

Isso nos leva a considerar três aspectos importantes:

• O reconhecimento do sofrimento: acolher aquilo que o paciente consegue expressar, sem antecipar explicações sobre sua história.
• A qualidade do vínculo: observar se a relação terapêutica oferece condições para expressar dúvidas, sentimentos e discordâncias.
• A responsabilidade do analista: reconhecer que nossas intervenções também produzem efeitos na experiência do paciente.

Essas questões ajudam a compreender por que Ferenczi permanece tão importante para os estudos sobre segurança clínica.

O vínculo terapêutico e a possibilidade de confiar

Pense em uma pessoa que passou parte da vida aprendendo que expressar suas necessidades poderia provocar rejeição, punição ou abandono.

Ao iniciar um processo terapêutico, talvez ela tenha dificuldade para dizer que não compreendeu uma interpretação. Em algumas situações, pode concordar rapidamente com tudo o que o terapeuta apresenta, pedir desculpas por chorar ou demonstrar receio de ocupar o tempo da sessão.

Entretanto, precisamos ter cuidado com as conclusões.

Essas manifestações podem ter diferentes significados. Por isso, nenhuma delas, isoladamente, permite concluir que houve uma experiência traumática específica.

Nossa tarefa, portanto, é investigar.

Uma das questões que procuro observar na relação clínica é se o paciente percebe que tem liberdade para discordar de mim.

Será que ele consegue dizer que não gostou de alguma intervenção? Talvez ainda não esteja pronto para conversar sobre determinado assunto. Ou, quem sabe, minha compreensão não corresponda àquilo que está sentindo.

A possibilidade de expressar discordância oferece informações importantes sobre o vínculo terapêutico que estamos construindo.

Na perspectiva ferencziana, a relação analítica merece atenção constante, uma vez que o terapeuta também participa da experiência vivida naquele espaço.

Consequentemente, precisamos reconhecer que nossas palavras, nossos silêncios e nossas atitudes podem produzir efeitos sobre o paciente.

Quando a concordância merece atenção?

Uma concordância pode expressar compreensão, confiança ou identificação com aquilo que foi apresentado.

Em outras circunstâncias, entretanto, pode estar relacionada ao desejo de agradar, evitar conflitos ou preservar a relação com o terapeuta.

Dessa forma, a resposta do paciente precisa ser compreendida dentro do contexto da sua história e da relação terapêutica.

O importante é preservar espaço para que diferentes sentidos possam aparecer.

Elasticidade da técnica: o terapeuta precisa saber quando esperar

Em 1928, Ferenczi publicou Elasticidade da técnica psicanalítica, um texto fundamental para pensar a postura do analista.

Nesse trabalho, desenvolveu a noção de tato psicológico, associada à capacidade de perceber, com sensibilidade e reflexão, como e quando comunicar alguma coisa ao paciente.

A elasticidade da técnica, portanto, nos convida a considerar a singularidade de cada processo terapêutico.

Existem princípios importantes que sustentam a relação clínica. Entre eles, estão o enquadre, o sigilo, os limites profissionais, os objetivos do trabalho e a responsabilidade ética.

Apesar disso, a aplicação excessivamente rígida das regras pode dificultar a escuta, principalmente quando deixa de considerar as condições reais do paciente.

Nesse ponto, precisamos fazer uma distinção importante:

O terapeuta continua responsável por sustentar o enquadre e avaliar aquilo que é adequado dentro de suas competências profissionais.

Assim, a elasticidade nos ajuda a compreender que a técnica precisa ser acompanhada de sensibilidade clínica.

Há momentos em que uma interpretação favorece a elaboração. Em outras ocasiões, o paciente talvez necessite de mais tempo, de esclarecimentos ou de melhores condições para compreender aquilo que está acontecendo.

Reconhecer essa diferença exige estudo, experiência e reflexão constante.

Qual é a relação entre elasticidade da técnica e segurança clínica?

A elasticidade amplia nossa atenção para o modo como utilizamos os recursos técnicos.

Em vez de aplicar uma intervenção automaticamente, podemos considerar o momento do processo, a qualidade do vínculo e as condições emocionais apresentadas pelo paciente.

Consequentemente, o conhecimento técnico passa a ser articulado à observação clínica.

O objetivo é construir uma atuação responsável, capaz de reconhecer tanto as possibilidades quanto os limites de cada intervenção.

O risco de interpretar antes de compreender

Durante nossa formação, estudamos teorias, conceitos, mecanismos de defesa, transferência, sintomas e diferentes formas de sofrimento psíquico.

Todo esse conhecimento é precioso para nossa atuação.

Entretanto, existe uma situação que merece atenção especial: quando identificamos rapidamente uma hipótese e começamos a conduzir a escuta a partir dela.

Imagine, por exemplo, que uma paciente relate grande dificuldade em confiar nas pessoas.

Talvez você reconheça elementos relacionados a experiências precoces de desamparo. Essa pode ser uma possibilidade de investigação.

Contudo, a paciente ainda está apresentando sua história. Existem circunstâncias que você desconhece, relações que ainda não foram exploradas e sentidos que talvez nem ela consiga formular naquele momento.

Se o terapeuta transforma sua hipótese inicial em uma conclusão, corre o risco de deixar de escutar aspectos importantes da experiência.

Por isso, gosto de pensar em três perguntas.

1. O que eu realmente observei?

Primeiramente, precisamos identificar aquilo que foi dito, demonstrado ou aconteceu durante a sessão.

A observação clínica exige atenção aos acontecimentos, às palavras utilizadas pelo paciente e às manifestações presentes naquele encontro.

2. O que estou supondo?

Em seguida, podemos reconhecer as possíveis interpretações construídas a partir do nosso conhecimento teórico e clínico.

Essas hipóteses precisam permanecer abertas à investigação.

3. O que ainda preciso compreender?

Finalmente, devemos considerar as questões que permanecem abertas e exigem continuidade da escuta.

Essa distinção ajuda o profissional a trabalhar com maior responsabilidade. Ao mesmo tempo, lembra que toda interpretação precisa permanecer aberta à resposta do paciente.

Uma situação clínica para pensar

O exemplo a seguir é fictício e foi construído exclusivamente para fins didáticos.

Clara chega à sessão e relata uma discussão com sua companheira.

Enquanto conta o episódio, pede desculpas diversas vezes por estar emocionada.

Durante o atendimento, o terapeuta observa que ela parece preocupada em apresentar os acontecimentos da maneira correta.

Ao final de uma intervenção, Clara responde rapidamente:

Existe a possibilidade de que a interpretação realmente tenha feito sentido para ela.

Entretanto, também podemos considerar outras hipóteses. Clara talvez esteja tentando agradar, evitar uma discordância ou encerrar um assunto desconfortável.

Como compreender o que aconteceu?

Uma possibilidade de investigação seria abrir espaço para a paciente falar sobre sua experiência daquela intervenção, respeitando o momento e o contexto da sessão.

O terapeuta poderia perguntar, por exemplo:

“Como foi para você ouvir o que eu disse? Fez sentido ou existe alguma coisa que você compreende de outra maneira?”

Essa pergunta representa uma possibilidade de reflexão diante da situação apresentada. Sua utilização depende das condições singulares do atendimento.

O aspecto central é a disponibilidade para descobrir que nossa primeira compreensão pode estar incompleta.

Na clínica do trauma, isso tem especial importância porque algumas pessoas podem ter vivido relações em que discordar, expressar necessidades ou confiar nas próprias percepções representava uma experiência difícil.

Ainda assim, precisamos evitar pressupor essa história antes de conhecê-la.

A segurança clínica também envolve permitir que o paciente nos mostre quando nossa hipótese não corresponde à sua experiência.

Segurança clínica também envolve reconhecer os limites do terapeuta

Existe outra dimensão que considero indispensável.

Quem cuida também precisa reconhecer seus limites.

O terapeuta pode experimentar insegurança diante de determinados atendimentos. Em algumas situações, pode se sentir mobilizado por histórias de sofrimento extremo ou perceber que necessita de conhecimentos adicionais para compreender uma questão clínica.

A responsabilidade profissional exige identificar essas condições.

Nesse contexto, a supervisão clínica oferece um espaço importante para examinar hipóteses, pensar intervenções, reconhecer dificuldades e ampliar a compreensão dos processos terapêuticos.

A análise pessoal também ocupa um lugar fundamental na tradição psicanalítica.

Ferenczi atribuiu grande importância à participação da subjetividade do analista no trabalho clínico. Isso nos convida a observar como nossas experiências, expectativas e reações podem interferir na escuta.

Por exemplo, há momentos em que o desejo de aliviar rapidamente o sofrimento de alguém pode nos levar a oferecer respostas antes de compreender o que está acontecendo.

Em outras situações, podemos ter dificuldade para reconhecer um erro ou admitir que uma intervenção não produziu o efeito esperado.

Reconhecer essas dificuldades faz parte da responsabilidade clínica.

Além disso, a segurança depende do respeito às competências profissionais, da avaliação de riscos, dos encaminhamentos necessários e do trabalho com outros profissionais quando a situação exigir.

Por que o terapeuta precisa continuar estudando?

O conhecimento clínico está em permanente construção.

À medida que ampliamos nossas leituras, experiências e reflexões, também desenvolvemos novas possibilidades de compreender aquilo que acontece nas sessões.

Entretanto, o estudo precisa permanecer acompanhado da consciência de que cada paciente apresenta uma história singular.

Por essa razão, considero a formação continuada um compromisso ético com as pessoas que nos procuram.

É possível garantir que o paciente nunca será retraumatizado?

Essa é uma preocupação compreensível, especialmente entre profissionais que atendem pessoas com histórias de traumas graves.

O cuidado com a possibilidade de retraumatização precisa fazer parte da reflexão clínica.

Entretanto, nenhuma abordagem séria pode garantir que todo processo terapêutico estará livre de dificuldades, mobilizações emocionais intensas ou efeitos inesperados.

O compromisso do profissional envolve avaliar continuamente o estado do paciente, respeitar os limites do trabalho e observar como suas intervenções estão sendo recebidas.

Além disso, precisamos reconhecer situações que exigem maior proteção, suporte especializado ou encaminhamento.

Na leitura que faço de Ferenczi, encontro uma contribuição valiosa para essa responsabilidade: o terapeuta precisa permanecer sensível ao sofrimento que se apresenta na relação, inclusive à possibilidade de que sua própria atuação seja vivida como invasiva ou invalidante.

Por isso, a segurança clínica nunca deve ser confundida com a ideia de perfeição.

Ela exige disponibilidade para aprender, reconhecer limites e reparar aquilo que for possível quando surgirem dificuldades na relação.

O que a leitura de Ferenczi pode transformar na prática do terapeuta?

Ao longo dos anos, fui compreendendo que estudar Ferenczi também modifica as perguntas que fazemos diante dos pacientes.

Quando o silêncio aparece, podemos investigar o que ele comunica naquela relação.

Se o paciente concorda rapidamente com uma interpretação, vale perguntar se existe espaço para discordar.

Durante uma manifestação corporal, precisamos observar e investigar antes de atribuir um significado fechado.

Nas situações em que a pessoa apresenta dificuldade para recordar, é fundamental evitar a indução de lembranças ou a presunção de acontecimentos que não foram relatados.

Além disso, toda intervenção exige atenção à maneira como foi recebida.

Por fim, diante das nossas próprias dúvidas, devemos reconhecer a necessidade de continuar estudando e buscar supervisão quando necessário.

Esses movimentos representam uma posição clínica que valoriza a singularidade do paciente e a responsabilidade de quem o acompanha.

Foi também a partir da minha experiência com a clínica do trauma, articulada aos estudos de Freud, Ferenczi e outros autores, que desenvolvi o Método RESSOMA.

O método organiza um percurso de estudo e reflexão clínica em torno de sete movimentos:

• Reconhecer: a escuta que valida o sofrimento.
• Escutar o corpo: considerar as manifestações corporais na compreensão do trauma.
• Simbolizar: favorecer a construção de representações e sentidos.
• Separar afetos e agressão: trabalhar a diferenciação entre experiências de cuidado e violência.
• Ocupar-se de si: favorecer a construção de uma posição subjetiva própria.
• Maternagem simbólica: pensar a sustentação afetiva dentro dos limites da relação clínica.
• Autorização subjetiva: favorecer o reconhecimento do direito de ser e desejar.

Cada movimento abre possibilidades de compreensão sobre o sofrimento psíquico e o trabalho terapêutico.

Na Jornada da Segurança Clínica, vamos nos aproximar dessas questões, mantendo a leitura de Ferenczi como eixo central dos nossos encontros.

Uma pergunta para levar à sua próxima supervisão

Quero encerrar esta reflexão clínica com uma pergunta que considero especialmente importante:

Talvez essa pergunta nos acompanhe durante toda a vida profissional.

E isso pode ser muito valioso.

Afinal, a clínica exige que permaneçamos capazes de estudar, reconsiderar nossas hipóteses, compreender e aprender com cada pessoa que encontramos.

Perguntas frequentes sobre segurança clínica

O que significa ter segurança clínica?

Significa desenvolver condições teóricas, técnicas e éticas para conduzir o trabalho terapêutico com responsabilidade, reconhecendo riscos, limites profissionais e a singularidade de cada paciente.

A segurança clínica se constrói continuamente por meio da formação, da reflexão, da supervisão e da experiência profissional.

Como Ferenczi contribuiu para a clínica do trauma?

Ferenczi aprofundou a discussão sobre os efeitos das experiências traumáticas, a importância do reconhecimento do sofrimento, a participação do analista na relação terapêutica e a necessidade de sensibilidade na aplicação da técnica psicanalítica.

Suas contribuições continuam relevantes para compreender as relações entre trauma, vínculo e responsabilidade clínica.

O que é elasticidade da técnica em Ferenczi?

A elasticidade da técnica considera a capacidade de adaptar a postura técnica às condições singulares do processo analítico, preservando a responsabilidade profissional e os princípios do trabalho.

O tato psicológico ocupa um lugar importante nessa reflexão, especialmente na avaliação do momento e da forma de uma intervenção.

O vínculo terapêutico pode contribuir para a segurança clínica?

Sim. Um vínculo sustentado por respeito, previsibilidade, limites e escuta permite que o terapeuta observe como o paciente vivencia a relação.

Consequentemente, pode favorecer a expressão de dúvidas, necessidades e discordâncias, embora o vínculo, isoladamente, não elimine os riscos clínicos.

Por que a supervisão é importante na clínica do trauma?

A supervisão permite examinar situações complexas, discutir hipóteses, refletir sobre intervenções e reconhecer possíveis dificuldades do terapeuta.

Dessa maneira, contribui para uma prática mais responsável, especialmente quando articulada ao estudo contínuo e à análise pessoal.

Referências bibliográficas

FERENCZI, Sándor. Elasticidade da técnica psicanalítica (1928). In: Obras completas, Psicanálise IV. São Paulo: Martins Fontes.

FERENCZI, Sándor. Confusão de línguas entre os adultos e a criança (1933). In: Obras completas, Psicanálise IV. São Paulo: Martins Fontes.

FERENCZI, Sándor. Diário clínico (manuscrito de 1932). São Paulo: Martins Fontes.

KUPERMANN, Daniel. A virada de 1928: Sándor Ferenczi e o pensamento das relações de objeto na psicanálise. Cadernos de Psicanálise, v. 41, n. 40, p. 49–63, 2019.

BORGOGNO, Franco. Elasticity of Technique: The Psychoanalytic Project and the Trajectory of Ferenczi’s Life. The American Journal of Psychoanalysis, v. 61, p. 391–407, 2001.

Sobre a autora